Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Numero de registro *Nombre y apellidos del usuario *NombreApellidosNivel de funcionamientoDiseñoNivel de funcionamiento *Nivel I (Apoyo)Nivel II (Apoyo substancial)Nivel III (Apoyo muy substancial)DesconocidoNo diagnóstico TEA Sistema de ComunicaciónLenguaje oralSAACCombinado SAAC y ORAL Diagnóstico Oficial Equipo de diagnóstico *Discapacidad Intelectual asociada *SiNoObservacionesFecha de emisión del diagnósticoInformación médicaCondición médico o genética conocida Nº Seguridad SocialDiseñoIntoleranciasCentro hospitalario de referenciaAlergiasServicios sanitarios privados *SiNoComorbilidadesDiseñoCrisis epilépticas SiNoTrastornos digestivos (p.ej. gases, extreñimiento, etc. )SiNoTrastonos del sueño SiNoNombre de gestor de caso *Nombre de otros médicos especialistas asignados (salud mental, ginecología, odontología…)¿Existe informe médico?SiNo¿Existe informe médico?SiNo¿Existe informe médico?SiNoNombre del Médico referente en atención primaria en el SACYL *Grupo SanguíneoA+A-B+B-AB+AB-0+0-DiseñoVacunas recibidas y fechasAntecedentes quirúrgicosDieta Otra Información de interés del usuario/a dentro del ámbito sanitario: Antecedentes clínicos Otros antecedentes de interés (personales y familiares)Recomendaciones médicas activas y planificación de cuidadosCertificado de discapacidadDiseñoEstadoNo solicitadoEn procesoReconocidoDenegadoDesconocidoDiagnóstico Grado de discapacidad (%)MovilidadSiNoFactor CNo valorableAdjuntar documentación Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Fecha del reconocimiento3ª personaSiNoNo valorableValidezRevisable (indicar fecha renovación)PermanenteFecha de la renovaciónDependenciaEstado Estado ReconocidaNo solicitadaEn procesoDenegadaDesconocidaGrado *IIIIIValidez *RevisablePermanenteFecha de renovaciónCertificado Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Fecha del reconocimientoFechaHoraDiseñoTipo de prestación de servicio Ayuda a domicilioC. ResidencialC.DíaC.NochePrevención de situaciones de dependenciaSEPAPSEPAP + Ayuda a domicilioSEPAP + C. NocheSEPAP + C.DíaSEPAP + C.ResidencialSEPAP + TeleasistenciaTelasistenciaNinguno de los anterioresOtras combinacionesTipo de prestación económicaCuidados en el entorno familiar (PECEF)Asistente personal (PEAP)Vinculada a servicio (PEVS)Doble vinculada Cuidados entorno(PECEF) + Vinculada (PEVS)Cuidados entorno(PECEF) + Doble vinculada Cuidados entorno(PECEF) + Asistente Pers.(PEAP)No recibe prestación económicaOtras combinaciones (indicar en un área de texto)Tipo de prestación económicaEmergencia socialIngreso Mínimo VitalOtras (indicar en un área de texto)Otra combinaciónFecha de alta en P.E.OtrasServicios para persona con TEA utilizados en la actualidadServicios para persona con TEA utilizados en la actualidadValoración y orientación diagnósticaAtención tempranaAtención Psicológica - Servicios terapéuticos ambulatorios:Interv. Especializada ps.- Servicios terapéuticos ambulatorios:Interv. Especializada logopedia - Servicios terapéuticos ambulatorios:Apoyo Escolar - Servicios terapéuticos ambulatorios:Servicios terapéuticos ambulatorios:Centro de díaServicios Residencial y/o ViviendasC.Dia+ResidenciaC.Dia+Servicios Terapeuticos amb.EE y/o EO+ Servicios terapéuticosC. Día + Asistente personal Vivienda/Residencia + A.P. Asistente personal (AP)Empleo y Orientación Laboral Ocio específico Ocio inclusivo Ocio personalizado Otros Otros serviciosDiseñoModalidad de escolarización Educación especialEducación ordinariaEducación combinadaCentros CombinadaEscolarizado en centro titularidad de la entidadSiNoNivel InfantilPrimariaEBOTVAFP BásicaESOBachilleratoFP Grado SuperiorUniversidadAbandono escolar (hasta 21 años)Edad en el momento del abandono escolarAulaTitularidad PúblicoConcertado o privadoAmbosAyudas y/o becas educaciónReeducación y psicopedagogía Comedor Transporte Material Escolar Otras ayudasOtras ayudasCentro o aulaCCEE EL CORRO CCEE TREBOL CCEE PAZ PEÑACEE GeneralistaAula Sustitutorias de EE generalistas en c. ordinarioAula TEA en CEE generalistaAula TEA en c. ordinarioAula ordinarias con Apoyos CLASAula ordinariaDiseñoUsuario de respiro escolarSiNoUsuario de comedor escolarSiNoUsuario Transporte escolar adaptadoSiNoDiseñoSituación laboral En activoBúsqueda activa empleo Estudiante en edad laboralEn desempleoIncapacidadJubilación Tipo de empleo Empleo ordinario. Desplegable: público, privado Empleo con apoyosEmpleo con apoyosCentro especial de empleoEnclave laboralEmpleo por cuenta propia Sin empleoExplicación breveExplicación breve Usuario de itinerarios Profesionalizados Inserción Socio-laboral SiNoServicios para FAMILIAS de personas TEA utilizados en la actualidadAcogida Familias Conciliación y Respiro Familias Asesoramiento (ayudas, subvenciones, dependencia, derechos..etc). Atención psicológicaFormaciónGrupos Familias (Talleres, Escuelas…etc).Otros (Jornadas, Encuentros de Familias, etc): (área de texto) Voluntariado Sensiblización Formación a agentes externos Defensa Derechos Accesibilidad Cognitiva Dependencia - Servicios acreditadosHabilitación Psicosocial para personas con e.m. o d.i. DiseñoNúmero de RegistroFechaFecha de renovaciónEstimulación Cognitiva Diseño (copia) (copia)Número de RegistroFechaFecha de renovaciónPromoción, mantenimiento y recuperación funcional Diseño (copia)Número de RegistroFecha Fecha de renovaciónAtención TempranaInicio Servicio: Año / No ha recibido / DesconocidoCentro de IntervenciónAsociaciónAsociación + Centro BaseCentro BaseOtros DesconocidoFin del Servicio: Año / Aún en cursoVivienda o residenciaUsuario de centro de díaSiNoDiseñoNombre del centroUsuario de vivienda o residenciaSi, vivienda o residenciaNoNúmero de díasNombre de la residenciaNúmero de díasEnviar
